听觉剥夺效应及对听力康复的影响

听觉剥夺效应及对听力康复的影响

对称性听力损失(根据纯音听阈和言语识别率)的患者如果仅单耳佩戴助听器，那么未助听耳的言语识别率可能在随后的时间里呈进行性的下降，Silman(1984)将这种现象称作迟发性听觉剥夺（late-onset auditory deprivation)。他首先报道了44例双侧中重度感音神经性聋的男性，单耳佩戴助听器后4到5年有17例对侧耳发生显著的言语识别率下降，并提出这一概念，值得注意的是纯音听阈和言语识别阈几乎没有改变。此后许多研究也得出相似的结果，并深入探讨了它的发生机制及预防措施。1996年15位著名听力学家组成的Eriksholm工作组讨论这些研究后认为采用听觉剥夺效应(auditorydeprivationeffect)描述这个现象更合适，并定义为由于声学信息的减少导致的听觉功能的逐渐下降。

1 听觉剥夺效应发生的对象

早期的研究集中在中老年感音神经性聋(噪声性、老年性、耳毒性等)的患者，认为听觉剥夺效应只发生在中老年患者。Gelfand[3j发现听觉剥夺效应也可以发生在儿童，但是由于儿童听觉系统和语言系统发育的作用可能会抑制未助听耳听觉剥夺的副作用，其言语识别率也可能并不表现为下降，而是随时间的推移而逐渐升高，但是其升高程度应低于助听耳。随后Dieroff报告贝例对称性传导性聋的患者(慢性中耳炎或耳硬化)，一半单耳助听，另一半双耳助听，结果显示未助听耳的言语识别率明显低于助听耳，而双耳助听的患者其双耳的言语识别能力测试前后则无显著差异。这说明传导性聋也可导致听觉剥夺效应。同样，一些研究证实听觉剥夺效应也可发生在混合性聋患者的未助听耳。总之，听觉剥夺效应可发生在不同年龄、不同原因所致的听力障碍者。

2 听觉剥夺效应发生的机制

目前多数研究者认为双耳持续不等的声刺激是导致听觉剥夺效应发生的主要原因。Gelfand等报道一组双耳中度对称性感音神经性聋的患者，虽然双耳都未佩戴助听器，但其言语识别率均未下降。Hattori发现双耳交替佩戴一只助听器的儿童，其言语识别率与佩戴初并无差别，而只固定佩戴于一侧耳的儿童，其对侧耳则有明显的下降。Hood在调查一组梅尼埃病患者的听力状况时发现，单侧听力损失者患耳的言语识别率显著低于同等双侧听力损失的患者，而双侧轻度听力不对称者的较差耳也显著低于较好耳。Gelfand等认为未助听者在生活中通过提高环境声音的方式，如开大电视机或收音机的音量，使双耳都获得足够可听懂的声音刺激，可避免听觉剥夺效应。但是当患者一侧耳佩戴助听器后，不再需要增大环境的声音，未助听耳不能受到充分的声刺激，其耳蜗传至中枢听觉系统的信号较弱，因此受到助听耳传出信号的压制，久而久之大脑似乎放弃了处理未助听耳传来的信息，以致产生听觉剥夺效应。大脑产生听觉剥夺效应后的解剖生理改变，目前的研究都是通过动物实验间接获得的。周围性听力损失可能引起中枢听觉系统的神经元变化，包括神经元对声音偏侧性或空间定位反应的重组以及因为周围感受器传向大脑的信号衰减所致的突触萎缩、变性或神经传导通路的改变。比如耳蜗毛细胞从蜗底到蜗顶是按高频到低频分布的，因此听觉中枢系统的神经元也按一定的分布与之相对应。当耳蜗某个频率的毛细胞受损后，与之相应的中枢神经元转而对其他频率的信号产生反应，因此，推测原来固定的编码和解码关系被破坏，造成言语识别能力的下降。

3 听觉剥夺效应的发生与听力损失程度的关系

目前的研究表明听力损失的程度与听觉剥夺效应的发生存在联系。HurleyLgj在研究中发现单耳助听后言语识别率有明显下降者，其PTAI(500、1000、2 000Hz纯音听阈的均值)和PTA2(1 000、2 000、4 000Hz纯音听阈的均值)平均为46．2dB和58．1 dB，而单耳助听后未发生听觉剥夺效应者，其PTAl和PTA2平均为35．1 dB和46．0dB。统计分析说明两者之间有显著差异，因此听力损失越大，越易发生听觉剥夺效应。虽然发生听觉剥夺效应者测试前后PTAl和PTA2分别上升了2．6dB和2．9dB，但是在实际生活中这么小的听敏度的变化不足以引起言语识别率的显著下降，也说明是中枢听觉系统对言语信号处理能力下降所致。不同的研究者报道的听觉剥夺效应的发生率也有所不同。Silman报道为39％t：J，Hurley报道为250~L9]，前者研究对象的PTAl和PTA2分别为50dB和60dB，而后者为36dB和46dB。可见听力损失越大，听觉剥夺效应的发生率也越高。其他作者也有报道30％，7％的，原因在于所选病例的听力损失程度不同而已。一般认为PTA小于35dB则不易发生，因为耳蜗能够受到充分的声刺激。另外，有趣的是听觉剥夺效应多发生在左耳，Jerger等的研究表明右耳助听的患者有31％的左耳出现听觉剥夺效应，而左耳助听的患者只有21％的右耳发生，而且双耳助听的患者中有2例言语识别率显著下降，均发生在左耳。虽然统计分析表明双耳的发生率并无明显差别，但也说明左耳似乎更容易发生听觉剥夺效应，这可能与大脑半球右侧优势有关。至于言语识别率下降的程度则因人而异，一项包括轻、中、重度聋的研究显示未助听耳平均下降7％，而助听耳仅3％，相反，另一项关于对称性传导性聋的研究显示有30％的下降。这些研究初步表明听力损失越大，言语识别率下降的程度也越大。

4 听觉剥夺效应发生的时间

由于前后测试的间期可能为几个月甚至几年，所以听觉剥夺效应发生的确切时间尚不清。Silman等认为可在单耳助听后2年发生，有的甚至在10多年后才发生，平均为4年。也有研究者认为可在1年内发生，但需要7个月至5年的时间才有显著的下降，而此后更长的一段时间里似乎没有进一步的下降。许多研究者都是在安静的环境下测得言语识别率的，而Gatehouse采用带有噪声的言语测试材料发现3个月后可有听觉剥夺效应的发生，因此用敏感的测试材料或着重考察高频的言语材料可以更早发现这种效应。许多患者不清楚自己听力开始下降的准确时间，因此也很难确定听力下降时间的长短与听觉剥夺效应发生的快慢之间的关系。目前还没有充分的证据表明年龄因素会影响听觉剥夺效应发生的时间。

5 听觉剥夺效应的恢复及预防

一些双侧对称性耳聋而单耳佩戴助听器的患者，在另一只耳也接受助听后原来下降的言语识别率逐渐上升，甚至可以恢复到起初的水平。这个现象引起了听力学家的注意，通过研究发现部分听觉剥夺效应确实可以恢复。Eriksholm工作组将其称作听觉适应(auditoryacclimation)，主要指由于声学信息的增加而引起的听觉功能的提高。Silverman报告1例单耳助听后6．5年发生听觉剥夺效应，在接受双耳助听后2．5年言语识别率获得部分提高，另1例在22个月后出现听觉剥夺效应，双耳助听后2．5年言语识别率完全恢复。Hurley(1991)在其研究的9例双耳对称性感音神经性聋而单耳助听者中发现，对侧耳也接受助听后有6例言语识别率得到提高，他们是实验中最年轻的。但他没有指出恢复的程度以及双耳助听与言语识别率恢复的时间间隔。Gel-fand报道6例双耳对称性感音神经性聋患者，2例在单耳助听后2年发生明显的听觉剥夺效应，建议双耳助听后2年其言语识别率完全恢复到起初的水平。另2例有明显但只是部分的恢复，还有2例在6年后言语识别率才下降，虽然后来也接受双耳助听并佩戴了几年，但没有恢复的迹象。以上说明双耳助听后未助听耳的恢复是可能的，但不是一定恢复，也可能是显著的。Boothroyd在其研究中发现双耳助听后可有40％的提高。这些个案提示那些听觉剥夺效应发生较早，年纪较轻的患者恢复的快些，而且提高的程度可能大些。但是恢复的可能性还取决于那些已经习惯了单耳助听的患者是否会接受另一只助听器。Hurley的几例患者，尽管在双耳助听后言语识别率有明显的提高，但他们仍然拒绝继续使用第二只助听器。恢复的机制可能在于中枢听觉系统重新受到声刺激后新的神经连接形成，包括轴突末梢的延长或树突的生长，以及突触结构的改变或突触神经介质活动的变化。并不是所有听觉剥夺效应发生后都能恢复，所以最好的措施就是预防它的发生。对双侧耳聋者，如果没有其它因素影响，建议双耳佩戴助听器。假如患者坚持只戴一只助听器，则应该鼓励患者双耳隔日或隔周交替使用，并对听力进行监测，一旦发现言语识别率下降就应佩戴助听器。总之，听力工作者认识听觉剥夺效应这种现象后，在指导听力康复中对高危者采取双耳助听，不仅可增加言语识别率，还可抑制听觉剥夺效应的发生，从而提高生活质量，更重要的在于较好耳听力突然下降后(如突聋、手术后恢复期或永久性听力丧失等)较差耳有足够的言语识别能力承担言语交流的任务。我国现有2 000多万听力障碍患者，助听器佩戴率仅1％左右，而发达国家则达30％，关键的一个原因在于对助听器的使用存在一些误区，甚至一些耳鼻喉科教材也认为单侧耳聋一般不需佩用助听器，双侧耳聋者给听力较好耳佩戴，没有认识到听觉剥夺效应在听力康复中的重要性。

6 将来的研究方向

虽然对听觉剥夺效应的研究已进行了10多年，但其发生的确切机制仍然不十分清楚，甚至Jauhiainen的报告不支持未助听耳会发生听觉剥夺效应。目前的研究多属于回顾性研究，今后应进行多中心，大样本，采用更多的言语材料的前瞻性研究。不仅在对称性感音神经性聋，还要在非对称性和单耳感音神经性聋以及混合性和传导性聋的患者中进行研究。同时除了言语测试外，也应采用声导抗和听觉诱发电位测试。建立动物模型可以使我们了解听觉剥夺效应发生的解剖学和生理学的改变。另外要进一步研究听觉剥夺效应恢复的机制，恢复时间的长短，了解影响恢复的因素以及预测能否恢复。

 

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